Coparticipação no plano de saúde: o que é, como funciona e quando vale a pena

Coparticipação é um modelo de plano de saúde em que, além da mensalidade, você paga uma parte de alguns atendimentos quando usa o plano. Em troca, a mensalidade costuma ser menor do que a de um plano equivalente sem coparticipação.

É uma escolha que faz muita diferença no bolso, para o bem ou para o mal. Por isso vale entender bem antes de contratar.

Como a coparticipação funciona na prática

Quando você faz uma consulta, um exame ou outro procedimento previsto no contrato, a operadora cobra um valor extra, que aparece nos boletos seguintes. Esse valor pode ser:

• um percentual do custo do procedimento (por exemplo, uma parte do valor de um exame);
• um valor fixo por tipo de atendimento (por exemplo, um valor definido por consulta).

O contrato traz a tabela com o que tem coparticipação, qual o valor ou percentual e, em muitos casos, um teto por atendimento ou por mês.

Os limites que existem

A coparticipação é regulada pela ANS e não pode ser usada para dificultar o acesso ao atendimento. As regras gerais são:

• A cobrança não pode ser tão alta a ponto de impedir o uso do plano.
• Em internações, a regra geral é que a coparticipação, quando existe, seja um valor fixo, e não um percentual do custo total, justamente para evitar contas imprevisíveis.
• Tudo o que é cobrado precisa estar descrito de forma clara no contrato.

Antes de assinar, peça a tabela de coparticipação do plano e confira três coisas: quais atendimentos têm cobrança, qual é o valor e se existe limite mensal.

Quando a coparticipação costuma valer a pena

Ela tende a compensar para quem:

• usa o plano poucas vezes por ano, basicamente para consultas de rotina e exames preventivos;
• quer proteção para imprevistos (urgência, internação) pagando uma mensalidade menor;
• é jovem e saudável, ou está contratando para uma empresa com equipe de perfil parecido.

Quando o plano sem coparticipação costuma ser melhor

Um plano sem coparticipação, com mensalidade maior mas sem cobranças extras, costuma fazer mais sentido para quem:

• faz acompanhamento frequente (consultas mensais, terapias, exames periódicos);
• tem uma condição de saúde que exige cuidados contínuos;
• está planejando uma gravidez (veja também como funciona a carência para parto) ou tem filhos pequenos que vão ao pediatra com frequência;
• prefere previsibilidade e não quer surpresas no boleto.

Uma conta simples para decidir

Some quantas consultas e exames a família fez no último ano. Depois compare:

1. a diferença de mensalidade entre o plano com e o sem coparticipação, multiplicada por 12;
2. o total que você pagaria de coparticipação com esse mesmo uso.

Se a economia na mensalidade for maior do que a coparticipação estimada, o modelo com coparticipação tende a compensar. Se for menor, o plano sem coparticipação provavelmente sai mais barato no fim do ano.

Um consultor da Plataforma de Saúde faz essa conta com você, com os valores reais das operadoras para o seu perfil e a sua cidade.